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- 転院・退院・通院のどちらか
- 出発地と目的地（ご自宅・病院名・施設名）
- 車いすかストレッチャーか、貸出の要否
- お身体の状況・ご自宅の住宅状況
- 酸素・点滴・たん吸引など医療的ケアの要否
- 付き添いの方の有無・院内介助の要否
- 当日つながるご連絡先
メールは info@s-repair.co.jp でも受け付けています。
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